NOTATION
自由診療の費用・お支払い・解約等
に関する表記
（特定商取引法に基づく表記に準ずるもの）
制定日：【要記入】／最終改定日：【要記入】
【重要な注記】矯正歯科治療・美容目的の外科的処置等の「自由診療（医療行為）」は、特定商取引法上の類型（通信販売等）に該当するか否かの解釈が分かれる領域であり、本表記の同法上の適用可否・要否については、公開前に必ず法務・薬機法の専門家による確認を受けてください。本ページは、適用の有無にかかわらず、利用者への情報開示・医療広告ガイドライン上の限定解除要件（費用・リスク・治療期間等の併記）を満たすことを目的として、特定商取引法に基づく表記の記載事項に準じて自主的に作成した参考書式です。
1. 事業者情報
| 事業者名（医療機関名） | Well-being Dental Clinic |
|---|---|
| 開設者・管理者 | 【要記入】 |
| 所在地 | 〒108-0072 東京都港区白金1-2-2 白金ザスカイ西棟2F |
| 電話番号 | 03-3445-2221 |
| お問い合わせ | 【要記入】（メールアドレス／LINE等） |
| 表記責任者 | 【要記入】 |
2. 役務（治療）内容
「スピードガミー矯正®」：マウスピース型矯正装置による歯並びの矯正治療と、歯茎の量を調整する外科的処置（コルチコトミー／歯冠長延長術）を組み合わせた自由診療メニューです。歯並びの矯正が不要な場合は、歯茎の処置（歯冠長延長術）のみで対応する場合もあります。治療内容・適応可否は、来院のうえでの診査・診断により個別に決定します。
※効果・治療期間には個人差があります。すべての症例に同じ結果を保証するものではありません。主なリスク・副作用（術後の腫れ・痛み、歯根吸収、歯肉退縮、後戻りの可能性等）は第6章および無料相談・診査診断時にご説明します。
3. 費用
| 簡単な症例 | 118万円（税込）〜 ※詳細は個別にご案内 |
|---|---|
| 複雑な症例 | 158万円（税込） ※ガミー手術・コルチコトミー込み。症例の複雑さにより変動 |
| インプラント併用（圧下） | 上記＋11万円（税込） |
| 初診・診査診断料 | 5,500円（税込） |
| 精密検査（クリンチェック） | 33,000円（税込） |
| 上記費用に含まれないもの | 【要記入】（例：一部の再診料、保定装置の追加作製費、通常と異なる追加処置等） |
上記は目安の費用です。正式な見積りは、来院のうえでの診査・診断後にご提示します。表示価格は税込です。
4. お支払い方法
- 一括払い（現金・クレジットカード【要記入：利用可能ブランド】）
- デンタルローン（分割払い）：提携信販会社【要記入】を通じた分割払いに対応。最大60回までの分割が可能です（例：総額120万円の場合、月々2万円程度〜が目安。分割回数・金利により変動）。分割回数・金利（実質年率）・保証料等の詳細条件は【要記入】（審査結果・分割回数により異なるため、無料相談時に個別にご案内）
デンタルローンは信販会社の審査があり、審査結果によりご希望に添えない場合があります。金利・手数料はお客様のご負担となります。
5. お申込みの流れ
- LINE公式アカウントで無料簡易診断
- LINEでの有人相談
- ご来院・診査診断（5,500円）
- 精密検査（クリンチェック／33,000円）
- 治療計画のご提案・ご契約（お支払い方法のご相談を含む）
- 矯正・外科的処置の開始
- 手術（コルチコトミー等）＋スピード矯正
- 保定・経過確認
通院回数・期間は目安（最短3ヶ月〜／来院5回目安）であり、症例により異なります。
6. 中途解約・返金の考え方
医療行為である自由診療は、性質上、通信販売等とは異なり、いわゆる「クーリング・オフ」の対象とならない場合があります。適用の有無は【要記入・要法務確認】としてください。当院における中途解約・返金の基本的な考え方は以下のとおりです（最終的な金額・条件は契約書面の記載を優先します）。
- 【要記入】：治療開始前（契約後・処置着手前）に解約を希望される場合の取扱い（既払金の返金範囲・キャンセル料の有無）
- 【要記入】：治療開始後（マウスピース作製・手術等の処置に着手した後）に中途解約を希望される場合の取扱い（既に提供した役務・材料費相当分を差し引いた金額の返金の考え方等）
- 【要記入】：手術（コルチコトミー等）実施後の返金の考え方（実施済みの外科的処置は原則として返金の対象外となるのが一般的ですが、院の方針として明記してください）
- 【要記入】：解約手続きの窓口・必要書類・返金までの期間
正式な解約・返金条件は、治療計画のご説明時に交付する契約書面（同意書）に明記し、ご署名・ご同意をいただいたうえで治療を開始します。
7. 診療上の注意事項
- 効果・治療期間・通院回数には個人差があります。すべての症例に同じ結果を保証するものではありません。
- 主なリスク・副作用：術後の腫れ・痛み、歯根吸収、歯肉退縮、後戻りの可能性など。詳細は診査診断時に個別にご説明します。
- 重度の骨粗鬆症がある方、喫煙により治癒への影響が懸念される方等は、適応とならない場合があります。適応・非適応の最終判断は診査診断によります。
- 術後シミュレーションは、結果を保証するものではない参考イメージです。
- 未成年の方の治療には親権者の同意が必要です。【要記入・要件があれば追記】
以上